参加者（ドライバー氏名：必須） フリガナ コ・ドライバー（空白可） 参加者性別男女 郵便番号（必須） 住所（必須）北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 生年月日(必須) 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 連絡先電話番号（必須） メールアドレス（必須） 運転免許証番号（必須） 運転免許証有効年月（必須） 競技ライセンス 無し国内B級国内A級 競技ライセンス番号 連絡先電話番号 ドライバー 連絡先電話番号 ドライバー 続柄 家族友人その他 連絡先電話番号 コ・ドライバー 連絡先電話番号 コ・ドライバー 続柄 ー家族友人
チーム名（１５文字以内：任意） 車種名 （１５文字以内） 登録番号（ナンバープレート） 車両形式 排気量 ターボ、スーパーチャージャーについては排気量に1.7倍をかけた数値とする。ロータリーは1.0倍 ロールバー 無し４点式以上ロールゲージ シートベルト ４点式５点式 Ｗエントリーの有無 無し有り Ｗエントリー（第１走者名） Ｗエントリー（第２走者名）
～参加料について～（Ｗエントリーは2台分になります）
参加車両1台15000円（学割8000円） 参加台数 同乗者人数（コ・ドライバー）1名のみ3000円 サービスカー1台につき2000円 合計金額
振込口座：宮崎太陽銀行 延岡中央出張所 （普通）257460振込名義：ルート.10.延岡 会長 米良薫（ルートテンノベオカ カイチョウ メラカオル）
注）上記の振込先は、当大会の特別規則書内でもご確認できます。
サービス等の申込 無有 サービスカー登録番号 合同サービスを希望するドライバー名１ 合同サービスを希望するドライバー名２ 合同サービスを希望するドライバー名３ 合同サービスを希望するドライバー名４ 合同サービスを希望するドライバー名５ 合同サービスを希望するドライバー名６
以上を持って、送信ボタン押した後、エントリー完了となります。今一度、間違いがないかの確認と、後日、当大会ホームページ内でエントリーが完了しているかの確認をお願いします。
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